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Selon le ministre de la Santé Houcine El Ouardi, 48,9% des Marocains souffrent ou ont souffert de troubles psychiques.

Des chiffres troublants ont été révélés par le ministre de la Santé Houcine El Ouardi à la Chambre des conseillers mardi 27 janvier 2015. Lors de la session des questions orales au sein de la deuxième chambre portant sur les services psychiatriques des hôpitaux, le ministre a affirmé que « 48,9% des Marocains souffrent ou ont déjà souffert de troubles psychiques ».

Le constat d’El Ouardi ne s’est pas arrêté là. Il a également évoqué d’autres chiffres qui font froid dans le dos : 26,5% des Marocains souffrent de dépression et 14% de Marocains ont déjà tenté de se suicider au moins une fois.

En révélant ces statistiques, le ministre a reconnu le manque d’infrastructures au sein des hôpitaux du pays pour soigner ces maladies. Il a cependant annoncé « la création prochaine de trois hôpitaux psychiatriques régionaux afin d’atteindre 3 400 lits au lieu des 2 453 lits existants actuellement ». De même, il a précisé que 100 psychiatres sortent chaque année des facultés de médecine marocaines.

Universitaires, étudiants et professionnels de la santé se sont réunis, le mercredi 26 mars à Rabat, pour la Rencontre Nationale sur la santé scolaire et universitaire et la promotion de la santé des jeunes sous le thème: « Santé mentale : Connaissances et Pratiques ». 

A cette occasion, le ministre de la Santé, El Houssine Louardi, citant des données de l’OMS a affirmé que « 20% des enfants et jeunes au Maroc souffrent de troubles psychiques et la moitié des cas de troubles débutent à l'âge de 14 ans », rapporte la MAP. Ce qui revient à dire qu'un jeune marocain sur cinq est atteint de troubles psychiques.

Le ministère compte prendre les choses en main
Un récent rapport du Conseil national des droits de l'homme (CNDH) montre que le Maroc ne dispose que d’un psychiatre pour 100 000 habitants. De plus, 35,5% de ces praticiens se retrouvent dans les seuls CHU de Casablanca et Rabat. Pour remédier à cette situation, le ministère a fait de la promotion de la santé psychique des jeunes, un maillon essentiel de la Stratégie Sectorielle de la Santé 2012-2016.

Pour 2014 déjà, un plan d’action intersectoriel verra le jour. Ses principaux objectifs : renforcer l’encadrement sanitaire dans le domaine de la santé psychique via la formation de 30 psychiatres et 100 infirmiers spécialisés, ainsi que l’allocation d’un budget de 52 millions de dirhams pour l’achat des médicaments (2% du budget total alloué aux médicaments). En outre, des actions sont également prévues pour prévenir les addictions des jeunes.


Au Maroc, les troubles mentaux ne commencent que récemment à figurer parmi les priorités du système de santé.

Les préoccupations du ministère de la santé étaient surtout orientées vers d’autres priorités sanitaires (protection mère-enfant, planification familiale, maladies épidémiques, lutte antituberculeuse, vaccinations…), et la psychiatrie demeurait le parent pauvre de la médecine. Ce n’est que depuis peu que la psychiatrie émerge parmi les principaux objectifs de santé au Maroc. Il s’agit d’un sursaut des autorités certes de survenue tardive, mais toujours est-il que la volonté d’améliorer la prise en charge des malades mentaux est là.

Un passé glorieux
Les prémisses de la médecine maghrébine remontent à la préhistoire avec des pratiques magico-religieuses édifiées par l’homme pour attirer sur les siens les bienfaits des divinités, soulager la souffrance et conjurer le mauvais sort. Les concepts de folie, et de là des soins à accorder aux aliénés, évolueront en fonction des idéologies, du niveau des connaissances et de la prééminence de la raison sur le mythe et vice-versa. Il en sera ainsi pour la médecine maghrébine et arabo-islamique des temps passés pour autant qu’elle aura été tout à la fois l’héritière du naturalisme et du rationalisme de la médecine gréco-romaine et du profond humanisme et spiritualisme de l’islam.

L’époque arabe : les pionniers de la psychiatrie au Maghreb
L’islam a émergé au carrefour des grandes civilisations et religions qui l’ont précédé. Il commandera des siècles durant l’essor prodigieux des sciences, des lettres et des arts, des rives de l’Indus à ceux de l’océan Atlantique. Les savants arabes embrasseront toutes les branches du savoir et accorderont immanquablement aux choses de l’esprit une part constante et dominante dans la vie et la destinée des êtres humains.

L’islam a depuis longtemps régi l’administration des biens des malades mentaux, en recommandant expressément de les colloquer et de chercher à les guérir. La psychiatrie a su tirer profit des valeurs islamiques de charité, de bonté, de miséricorde et de solidarité interhumaines, renforçant ainsi patience, acceptation sereine des malheurs, détermination et courage. La psychiatrie connut alors une avancée considérable et fut pendant des siècles en avance sur le reste du monde (VIIe au XIIe siècle). L’histoire de la psychiatrie a été édifiée par d’éminents médecins d’expression arabe, tels Ibn Sina (Avicenne), Ibn Omrane, Ibn Khaldoun, Ibn Rochd (Averroès) ou Arrazi (Rhazès). Les auteurs persans ou arabes s’illustrèrent notamment par des descriptions cliniques de troubles mentaux variés et l’élaboration de théories étiopathogéniques rationnelles intégrant des explications psychosomatiques.

La mise en place des « hospices pour aliénés »
Le premier grand maristane en Afrique du Nord a été édifié par le sultan Yacoub el Mansour à Marrakech au XIIe siècle, accueillant des médecins tels que Ibn Tofail, Ibn Zohr, Ibn Rochd… Après les Almohades, les mérinides en créèrent plusieurs autres ; le plus célèbre fut celui de Sidi Frej (médecin andalou Frej AI Khazragi) à Fès, avec un espace de musicothérapie pour apaiser les malades.

Le confort et l’agrément des maristanes arabes étaient souvent un modèle du genre pour les hôpitaux psychiatriques européens. Le bimaristane était ainsi construit au milieu des villes, sur le modèle des maisons arabes traditionnelles, favorisant un mode de prise en charge communautaire. Ces maristanes étaient généralement gérés par les « Wakf » sous contrôle de l’État. Les soins étaient gratuits pour les indigents, et les familles de malades étaient même assistées en cas de besoin. À la sortie, les patients recevaient un important pécule.

L’évolution historique vit ces hôpitaux se dégrader pour finir par n’abriter que des malades exclus, pour l’essentiel des aliénés sans soutien familial ou jugés irrécupérables, dans des conditions déplorables.

Le tournant du XVe siècle
L’approche arabe des maladies mentales, en avance sur le reste du monde du VIIe au XIIe siècle, ne fera plus de progrès.

Dès le XVe siècle, la chute de l’empire islamique et le retour en force de la géomancie, de l’astrologie, et des sciences occultes vont influencer l’approche diagnostique et thérapeutique des malades mentaux. Le surnaturel et l’irrationnel revinrent au-devant de la scène. L’assistance aux aliénés sera dévolue aux marabouts. Les maristanes tomberont peu à peu en décrépitude et deviendront des asiles psychiatriques.

La période du protectorat
Au début du XXe siècle, le Maroc était très affaibli sur le plan socio-économique et au bord d’une grave crise politique. La seule université, vestige d’un passé glorieux, était la Quaraouïne de Fès. Les maristanes n’étaient plus que des bâtiments délabrés et insalubres, et les conditions de séjour y étaient totalement inhumaines. Au début du XXe siècle, il n’y avait donc aucun établissement moderne pour malades mentaux, ni d’ailleurs pour d’autres types de malades.

La pénétration étrangère au Maroc par le biais du Protectorat permettra la réinitiation de l’assistance médicale et notamment psychiatrique. Le Maroc, suite aux accords de 1912, connut deux zones de colonisation, à savoir l’Espagne au nord et la France au sud.

La psychiatrie marocaine sous le protectorat français fut développée par deux éminents psychiatres français, Lwoff et Sérieux, qui avaient pour but de faire un état des lieux et d’établir un plan d’action pour l’amélioration de la santé mentale. Plusieurs autres psychiatres et psychanalystes français leur succédèrent soit pour visiter le pays comme Gaétan de Clérambault en 1915, soit pour exercer pendant quelques années à titre privé ou avec l’administration, comme R. Laforgue, M. Igert ou J. Bergeret. De ce fait, la psychiatrie française marquera pendant des décennies l’organisation de l’assistance psychiatrique au Maroc.

Ce n’est que bien plus tard, vers 1950, que le protectorat espagnol s’occupera de la psychiatrie au nord du Maroc, mais les moyens furent limités. Un seul psychiatre espagnol exerçait dans le nord, le docteur Alfonso Turegano. Le système de soins s’organisa en deux services ; un service de première ligne, situé dans les hôpitaux généraux pour la prise en charge de certaines urgences ou dans des dispensaires avec des consultations ambulatoires, et un service de deuxième ligne destiné à recevoir les malades chroniques, les hôpitaux psychiatriques.

Le plus ancien hôpital psychiatrique au Maroc reste l’hôpital de Berrechid, créé en 1920, « méga-asile » sur le modèle des asiles de la région parisienne. À la veille de l’indépendance, il était constitué de 15 services pouvant accueillir jusqu’à 1 800 lits.

Suivront d’autres institutions à travers les grandes villes du royaume, à savoir l’hôpital Moulay Ismail de Meknès en 1923, l’hôpital Tit Mellil à Casablanca en 1924, le Pavillon 36 au sein de l’hôpital Maurice Gaud (actuellement CPU Ibn Rochd) à Casablanca, un service au sein de l’hôpital de Marrakech en 1935, l’hôpital de Fès en 1947. À Rabat, le service de psychiatrie d’accueil temporaire était situé à l’hôpital militaire Marie-Feuillet. Cette unité sera transférée en 1963 à l’hôpital Arrazi à Salé, ville mitoyenne de Rabat. Elle connaîtra un développement important sur plusieurs décennies.
En 1956, année de l’indépendance, il n’y avait aucun psychiatre marocain formé.
Après l’indépendance : mise en place de la législation
Dès l’indépendance, les pouvoirs publics vont être confrontés à l’insuffisance des moyens, tant matériels qu’humains, de l’administration de la santé publique. Par ailleurs, il n’y avait pas de cadre juridique réglementant le traitement et la protection des malades mentaux. Il leur était appliqué l’esprit des lois françaises, en particulier celle de 1838, ainsi que les législations traditionnelles locales.

La mise en place d’un système sanitaire moderne capable de répondre d’une manière appropriée aux besoins de la population en matière de santé mentale s’imposait. Un dahir (décret) fut été promulgué le 30 avril 1959 dans ce sens. Ce dahir désigne les organismes chargés de la prévention et du traitement des maladies mentales et de la protection des malades mentaux. Il fixe les modalités de l’hospitalisation et de la mise en observation, et de la surveillance médicale hors des services psychiatriques. Il instaure les mesures de contrôle pendant l’hospitalisation, la mise en observation et la surveillance médicale ainsi que les voies de recours. Il réglemente la protection des biens des malades mentaux et les dispositions particulières aux placements judiciaires. Il prévoit la création dans chaque province d’au moins un service hospitalier public affecté au seul traitement des malades mentaux, ou à défaut la création dans les hôpitaux généraux de services dits « d’accueil provisoire » où les malades mentaux peuvent être admis aux fins de « mise en observation » pour une durée maximale de quinze jours. Enfin, il stipule que les soins et les médicaments nécessaires au traitement des malades placés sous surveillance d’un médecin de la santé publique sont à la charge de l’état.

Toutefois, l’application à la lettre des articles relatifs à ce dahir reste limitée du fait du manque de moyens humains et financiers.

L’assistance psychiatrique au Maroc comportait jusqu’en 1972 de sérieuses insuffisances, notamment en ce qui concerne les moyens humains, l’infrastructure hospitalière et ambulatoire, l’absence totale d’une politique de santé mentale fondée sur une planification à court, moyen et long terme, avec des objectifs précis et une orientation bien déterminée, tenant compte de l’évolution de la psychiatrie, des besoins du pays et des possibilités matérielles et humaines ainsi que de ses potentialités. Cette situation avait pour conséquences une stagnation de la situation et une absence totale des perspectives.

La circulaire du 23 avril 1974 vient compléter le dahir de 1959 et promeut la psychiatrie, tout en tenant compte des données socioculturelles. Elle tente de décentraliser et désinstitutionnaliser la psychiatrie (démantèlement des hôpitaux psychiatriques de type asilaire).

En effet, cette circulaire assure la promotion des activités ambulatoires et la participation de l’entourage à la prise en charge, la construction d’unités psychiatriques « légères », intégrées de préférence aux hôpitaux généraux ou de spécialités, la mise en place d’un système de collectes des données, la création de structures intermédiaires pour permettre la réinsertion et prévenir la chronicité, la formation en santé mentale des généralistes, en priorité par rapport à ceux œuvrant dans les services des soins de base.

À partir de 1974, d’autres dahirs sont venus élargir la législation psychiatrique, notamment par rapport à la répression et à la prévention des toxicomanies.

Le service central de la santé mentale, prévu dans le dahir de 1959, a effectivement vu le jour en 1988. Placé sous la responsabilité d’un médecin psychiatre, il est chargé essentiellement de l’élaboration des plans et projets relatifs à la prévention et au traitement des maladies mentales et à la protection des malades mentaux, et de la surveillance technique des établissements publics et privés de soins. La commission de la santé mentale a été créée en 1990. Elle est chargée essentiellement d’étudier les questions d’ordre général concernant la prévention et le traitement des maladies mentales, et de statuer sur les litiges et recours concernant les hospitalisations d’office.
En 1993 fut adopté le Programme national pour la santé mentale, soutenu par l’OMS.
État des lieux actuel
Le secteur de la santé souffre actuellement de nombreux problèmes. Les moyens alloués sont très insuffisants et leur rendement n’est pas optimisé.

Le ministère de la Santé s’est engagé dans deux chantiers importants : la réforme hospitalière qui vise à améliorer le fonctionnement, la gestion, le rendement et la qualité des soins des établissements qui sont sous sa tutelle, et la mise en place d’un régime de couverture médicale généralisée échelonnée dans le temps. Celle-ci vise à long terme la couverture sanitaire de toute la population.

Deux secteurs, public et privé, constituent l’essentiel de l’offre de soins au Maroc. Les deux secteurs sont sous la coupe du ministère de la Santé. Ce dernier élabore la politique de santé du pays, assure le contrôle et la prise en charge des maladies ainsi que la mise en place des mesures de prévention et la promotion de la santé. Certes, au cours des dernières décennies, un effort important a été déployé pour la formation de professionnels en santé mentale et pour la création de services hospitaliers et ambulatoires.

Cet effort reste insuffisant, le nombre total actuel de psychiatres au Maroc, toutes catégories confondues (publics, privés et militaires) n’étant que de 350, pour 30 millions d’habitants.

L’activité du secteur privé, concentré en milieu urbain, est axée essentiellement sur les soins curatifs réalisés dans les cabinets de consultations. Les psychiatres privés sont installés pour la plupart dans les grandes villes du Maroc, surtout au niveau de Casablanca et de Rabat.

Le secteur public est celui qui souffre le plus, et les chiffres parlent par eux-mêmes : en 2007, on comptait dans le secteur public 116 psychiatres, 683 infirmiers spécialisés, 30 médecins résidents (internes) en psychiatrie, 14 psychologues, et 4 assistantes sociales.

Les établissements publics drainent surtout une population économiquement démunie prise en charge gratuitement. Le taux des patients bénéficiant d’une exonération de paiement dans les hôpitaux publics (indigents) est d’environ 80 %.

En matière de prise en charge des toxicomanes, le Maroc dispose de deux centres : un centre médicopsychologique ambulatoire de prévention et prise en charge des toxicomanes avec dispositif de réduction des risques VIH à Tanger, et un centre médicopsychologique résidentiel de prévention et traitement des toxicomanes au sein de l’hôpital Arrazi à Salé.

Pour la pédopsychiatrie, une unité de consultation vient de voir le jour à l’hôpital Ibn Rochd à Casablanca, d’autres sont en instance à Salé et Marrakech.
Les centres de gérontopsychiatrie sont inexistants.
Psychiatrie moderne et thérapies traditionnelles
Très nombreux sont encore les sujets qui recourent aux divers tradithérapeutes, aussi bien d’ailleurs pour des problèmes de santé physique que mentale. Bien que leurs pratiques soient mal connues, il est évident qu’ils participent de façon importante aux soins de santé mentale, et plus de la moitié des patients souffrant de troubles psychiatriques les consulteront à un moment ou un autre de leur maladie. Il semblerait même que les thérapeutes traditionnels soient capables de fournir des soins efficaces à certaines catégories de patients.

Il faut reconnaître qu’ils présentent de nombreux avantages aux yeux de la population : ils partagent les mêmes conceptions culturelles de la pathologie (« mauvais œil », ensorcellement, infraction de rituels, offense à marabout, etc.) et de ses traitements (drogues naturelles, incantations coraniques, amulettes, sacrifices d’animaux, etc.). Ils fournissent aussi une plus grande disponibilité et écoute et des explications plus socialement et culturellement « compréhensibles ». Enfin, ils impliquent systématiquement la famille qui est partie prenante de la consultation et de la prise en charge. Il faut aussi souligner qu’ils savent souvent référer à bon escient les patients nécessitant un traitement psychiatrique !

En effet, le domaine de la santé et de la maladie mentale au Maroc dévoile une pluralité de recours, joignant à la prise en charge psychiatrique une prise en charge par un système de soins traditionnel.

Dans de nombreux cas, le marabout joue le rôle du psychiatre. Face à la cherté des prestations médicales, certaines personnes préfèrent emmener leurs proches souffrant d’une maladie mentale voir les « saints ». L’exemple le plus célèbre au Maroc est celui de Bouya Omar à Kalâat Seraghna, dans la région de Marrakech, où des dizaines de malades mentaux sont enchaînés dans l’attente de la « baraka » du marabout.

Aujourd’hui, les gens ont souvent recours en même temps aux méthodes traditionnelles et à la médecine moderne. Même si certains patients se rendent chez un psychiatre, ils continuent à avoir recours aux compétences d’un guérisseur traditionnel, et aux méthodes de prise en charge traditionnelle de la souffrance psychique qui sont nombreuses : pèlerinage aux marabouts, transe… Cela peut avoir un effet bénéfique pour les personnes atteintes de troubles légers et croyant aux vertus des saints.

Le recours à la bénédiction des marabouts est une pratique qui semble loin de disparaître. Certes, l’élite du pays les condamne, la religion les combat, mais rien ne peut les faire disparaître.

Difficultés et perspectives d’avenir
La psychiatrie reste le parent pauvre de la médecine. Le budget alloué à la santé mentale est très insuffisant. L’insuffisance des moyens matériels, humains et institutionnels entrave le développement de la psychiatrie. Les structures actuelles ne répondent pas d’une manière adéquate aux besoins en santé mentale de plus en plus croissants au Maroc. Plus de la moitié des provinces restent totalement démunies de toute structure psychiatrique spécifique.

L’accès aux soins pour de nombreux malades est donc aléatoire, et cela contribue à la persistance des thérapies traditionnelles comme moyen « thérapeutique » des maladies mentales.

Par ailleurs, certains hôpitaux psychiatriques sont négligés et peu aptes à la prestation de soins. Ils ternissent encore plus l’image de la psychiatrie, la dévalorisant aux yeux même du personnel médical et paramédical.

Les centres de consultations ambulatoires de santé mentale relevant du secteur public sont en nombre très insuffisant et sont dans un état guère meilleur.

Le prix des nouvelles molécules antipsychotiques est onéreux, les mettant malheureusement hors de portée de la majorité des malades du service public, qui pour la plupart ne bénéficient d’aucune couverture sociale.

L’absence de structures intermédiaires, comme des hôpitaux de jour, des centres d’accueil et de réhabilitation pour des malades chroniques, ne favorise pas la réinsertion des malades, d’où une charge supplémentaire pour les familles et les institutions de soins. Seules des ONG offrent des prises en charge médico-éducatives spécialisées aux enfants psychotiques et en difficulté. Quelques associations de parents de malades mentaux tentent tant bien que mal, avec l’aide des psychiatres et des autorités, d’aménager des espaces et de pallier à ces insuffisances.

La psychiatrie légale se limite à une unité au sein de l’hôpital Arrazi de Salé et une autre au sein de l’hôpital de Berrechid, ce qui contribue à réduire les lits d’hospitalisation. Favoriser la consultation pénitencière, ainsi que la création d’unités psychiatriques en milieu carcéral serait probablement une alternative non négligeable.

La demande de soins en santé mentale est en constant accroissement, comme en témoignent bon nombre d’indicateurs tant en milieu psychiatrique qu’en milieu médical. 

Ces résultats ont poussé le ministère de la Santé à faire de la psychiatrie une de ses priorités. Il est aujourd’hui amené à relever le défi d’améliorer l’accessibilité et la qualité des soins au moyen, dans un premier temps, des ressources existantes, et de créer des sous-spécialités qui s’avèrent à l’heure actuelle une nécessité incontestable.

Le ministère de la Santé compte pour la période quinquennale 2008-2012 corriger les insuffisances, et faire en sorte que le plan d’action puisse éliminer les inégalités évitables, injustes et remédiables.

Ce programme vise à :
  • réorganiser l’offre de soins de psychiatrie par le développement en urgence de structures spécialisées, et doter chaque province d’un hôpital spécialisé ou d’un service intégré ;
  • assurer un minimum essentiel en matière de structures de prise en charge pour la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent ;
  • renforcer la formation de base et continue des professionnels de santé mentale, par la création de cursus de formation pour les différents intervenants en santé mentale ;
  • prémunir les jeunes contre l’usage des substances psychoactives et réduire les risques VIH chez les usagers de drogues injectables ;
  • améliorer la capacité des acteurs dans le traitement et la prise en charge spécifique des personnes souffrant de troubles addictifs ;
  • réviser les textes régissant le domaine de la santé mentale ;
  • sensibiliser le public aux problèmes de santé mentale et lutter contre la stigmatisation en partenariat avec les ONG ;
  • assurer l’accès aux médicaments spécifiques (psychotropes) en assurant la gratuité de ceux-ci selon l’article 21 du dahir de 1959 ;
  • humaniser et moderniser les hôpitaux et services existants par leur rénovation et leur mise à niveau selon les standards internationaux ;
  • promouvoir les principes d’une bonne santé mentale et prévenir les troubles mentaux par la mise en place d’une campagne sociale de communication ;
  • augmenter le nombre de professionnels de la santé mentale ;
  • développer la gérontopsychiatrie : orientations et réflexions à inscrire dans la stratégie nationale de gériatrie initiée par la direction de la population.
Conclusion
La psychiatrie marocaine a su se développer et s’affirmer.
Le ministère de la Santé en a fait une de ses priorités pour pallier aux insuffisances que connaît le milieu. Beaucoup de travail reste à faire et plusieurs défis restent à relever pour rendre à la psychiatrie ses heures de gloire.

Source : cairn.info
Avec Agences






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